Protocolo Tratamiento integral del tinnitus acúfenos por Jose Estellés CAI Valencia

ACUFENO-TINNITUS. Es un síntoma, NO una enfermedad.

Definición: Percepción auditiva, resultante de la actividad del sistema nervioso sin ninguna estimulación externa que lo produzca ni actividad vibratoria coclear correspondiente.

OBJETIVO DEL SERVICIO.C.A.I.

  • Corrección del déficit auditivo, por leve que este sea, reorganización cortical.
  • Habituación al síntoma acufeno, alcanzar un estado de “no consciencia”.
  • Disminuir la percepción del acufeno, terapia sonora. TRT.
  • Disminuir la reacción aversiva al acufeno, consejo terapéutico.
  • Disminuir la hiperacusia, disminuir la molestia.

CANDIDATOS AL PROTOCOLO.

  • Acúfenos crónificados, más de 6 meses de evolución.
  • Acúfeno como primer motivo de consulta, con o sin hipoacusia.
  • Acúfeno con gran repercusión en la calidad de vida.
  • Molestias excesivas ante ruidos o sonidos de baja o moderada intensidad. (Hiperacusia).
  • Usuarios de audífonos con acúfenos persistentes.

PROTOCOLO DE ESTUDIO Y EVALUACION. ACUFENO-HIPOACUSIA-HIPERACUSIA.

Síntomas evaluados:

Gráfico relación Acúfeno, tinnitus

FUNDAMENTOS DE LOS TEST Y CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN Y. PROCEMIENTOS DE LAS PRUEBAS REALIZADAS

Algoritmo para el diagnóstico y la terapéutica en la gestión del tinnitus.
TRI. Tinnitus Research Initiative.
Tinnitus Clinic Network.

(* TRI Tinnitus Clinic Network – in alphabetical order: Biesinger E, Del Bo L, De Ridder D, Goodey R, Herraiz C, Kleinjung T, Lainez JM, Landgrebe M, Langguth B, Londero A, Paolino M, Questier B, Sanchez T, Searchfield G)

Algoritmo para el diagnóstico y la terapéutica en la gestión del tinnitus.

Procedimientos de evaluación, pruebas, test, cuestionarios utilizados están fundamentados con las últimas actualizaciones.

SINTOMA EVALUADO ACÚFENOS – TINNITUS.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS EN EL ACUFENO.

Estadística: 10% de la población padece acúfenos, el 7% acufeno molesto y el 5% acufeno incapacitante (afecta la calidad de vida). 10-17% mujeres y 11-15% hombres.

Modelos neurológicos nivel neural y cortical.

Modelo Neurofisiológico. Dr. Pavel Jastreboff 1996.

Definición: El acúfeno como una actividad aberrante de la vía auditiva, este es erróneamente interpretado como sonido por los centros auditivos.

– Existe un componente nervioso de nivel superior en todo acúfeno.

La lesión en los órganos periféricos (hipoacusia) genera una desaferencia a nivel cortical en la banda frecuencial del acúfeno, por ello nuestra primera actuación será siempre el abordaje de la lesión periférica.

Solucionar la pérdida auditiva por leve que sea. Solucionar desaferencia.

Una vez el cerebro reconoce el acufeno este persiste aunque desaparezca la causa que lo genero, generando un acufeno patológico.

La señal del acúfeno en la vía auditiva actúa como un estímulo condicionado que activa el sistema límbico y SNA que aparece como reflejo condicionado.

– No obstante la etiología del acufeno es irrelevante para la terapéutica que se basa en el síntoma no en su causa.

El mayor avance en la comprensión de la fisiopatología del acufeno y su abordaje terapéutico ha venido de la combinación de ambos elementos: El control del componente adverso del acufeno mediante el consejo terapéutico y la reducción de la percepción apoyada por la terapia sonora, eleva al 80% el índice de mejora.

El abordaje está basado en el reentrenamiento de los centros corticales y subcorticales relacionados con el procesamiento de la señal del acufeno para conseguir la “No consciencia”

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MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS EN EL ACUFENO.

Modelo de las vías comunes fisiopatológicas. Drs. Lopez,  Gonzalez, Esteban 2005

Estudios recientes han determinado que las zonas cerebrales activadas por los acúfenos son las mismas zonas donde transcurren las vías de neurotransmisión de la Dopamina: Área temporal auditiva, área prefrontal (atención y estrés), la asociación parietotemporal junto con el sistema límbico (emociones, memoria, aprendizaje)

  • Emile de Kleine Gronigen. 2017. Relación entre en tinnitus y la actividad en el córtex auditivo, en que no se trata únicamente del sistema auditivo central, sino también del sistema límbico y posiblemente el lóbulo frontal y el cerebelo.
  • Reyman Adjaminan. Nottingham.2017.Condirma que tal como publico Vanneste y De Ridder 2012, mediante MEG magnetoencefalografia las redes cerebrales del tinnitus. La función cerebral (percepción y cognición) depende la actividad integrada entre diferentes áreas y así mismo el tinnitus interactúa en una amplia red de regiones cerebrales.

SINTOMA EVALUADO ACÚFENOS || TINNITUS.

Expertos de la Universidad de Buffalo (EE.UU.), de la Universidad de Nanjing (China) y de la Universidad de Dalhouse Nueva Escocia (Canadá). Mayo 2016, han realizado un estudio sobre como el tinnitus en ocasiones en concurrencia con la Hiperacusia se desarrolla y se sustenta.
Los estudios de RM muestran como la actividad anómala subyacente del tinnitus e hiperacusia no están confinadas en una región específica del cerebro, sino que en realidad, implica un mecanismo neural. Aparece la amígdala, (asigna emociones a nuestras percepciones).

MODELO NEUROFISIOLOGICO. Elimina las barreras entre el acufeno periférico y el central, afirmando la existencia de un componente nervioso de nivel superior en todo acúfeno. El acúfeno como una actividad aberrante en la vía auditiva central es interpretado erróneamente como sonido (acúfeno) por los centros auditivos.

Reorganización cortical en la cronificación del acúfeno:La lesión en la vía auditiva periférica provocaría una interrupción en la estimulación de la región del córtex relacionada con la banda frecuencial alterada. El espacio que no recibe aferencias es entonces cubierto por las áreas corticales vecinas, provocando una sobrerrepresentación de las frecuencias cercanas a las lesionadas.

 Proceso de desaferenciación coclear por lesión periférica y respuesta a nivel del córtex auditivo

Figura 3. Proceso de desaferenciación coclear por lesión periférica y respuesta a nivel del córtex auditivo. Se produce una reorganización de la representación tonotópica cortical, incrementándose el área de In frecuencia cercana a la región sin aferencias. Dibujo cortesía de Javier Hernández Calvin.

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN.

La evaluación del tinnitus, es de vital importancia para medir el impacto del mismo en el individuo mediante, la medición del sonido en sí y la repercusión psicológica en el individuo mediante cuestionarios o test psicoemocionales:

Test psicoacusticos: Acufenometria

  • Pitch (Timbre). Sonido que se asemeje al máximo posible al acufeno. Etiología periférica, Selección sonido de terapia sonora.
  • Loudnnes (Intensidad). Medida basal del acufeno.Terapéuticas, estado emocional y psicológico.
  • NME (Nivel mínimo de enmascaramiento). Nivel al cual percepción del acufeno desaparece por enmascaramiento.Etiología central, intensidad del sonido de terapia.
  • IR (Inhibición Residual). Evaluación de la repuesta del acufeno. Factor de previsión de la eficacia de la terapia sonora.
  • Test psicoemocionales: Cuestionarios.
  • TCHQ (Tinnitus Case History Questionnaire). Anamnesis general, el objetivo obtener la mayor información sobre el paciente en relación al acufeno, hiperacusia, hipoacusia, determinara la utilización de distintos cuestionarios.

Escala de molestia Subjetiva.

5 situaciones diferentes en las que el paciente nos dirá con cual se identifica, valora la implicación del acufeno en su vida cotidiana.

  • EVA. Cuestionario de evaluación inicial. Cuantifica en escala numérica.
  • THI (Test Handicap Inventory) C. Herraiz et al Newman & Jacobson. Test que evalua la incapacidad que provoca el acúfeno. Mediante 25 preguntas divididas en subescalas el paciente sin ayuda debe de contestar mediante 3 opciones de respuesta.
  • Escala Funcional. Respuesta mental, concentración.
  • Escala Emocional. Respuesta afectiva, frustración, enojo, ansiedad, depresión.
  • Escala Catastrófica. Nivel de desesperación y capacidad para solucionar el problema
    Resultado una puntuación que nos servirá para descartar o incluir al candidato en el protocolo del Tratamiento integral de Acufenos e Hiperacusia.

SINTOMA EVALUADO HIPERACUSIA. DTS.

DIAGNOSTICOS.TDS.PROTOCOLO DE ACTUACIÓN.

    >UCL. Umbral de intolerancia. Rango dinámico de audición.

    La hiperacusia se determina mediante el umbral de malestar, considerando como normalidad una tolerancia sonora de 100 o más dB, sin presentar molestias.

    Tabla de clasificación de la hiperacusia

  • Escala numérica de molestia a los sonidos. Cuestionario inicial.
  • Listado de actividades que el paciente no puede realizar. Cuestionario inicial
  • THS. Test de hipersensibilidad al sonido. Nelting, validado C. Herraíz. A través de 15 preguntas evalua 3 dimensiones
    • Comportamiento cognitivo
    • Comportamiento ligado a la situación
    • Reacciones.
  • Grados de Hiperacusia según test de Nelting (traducción Herraiz)
    Grado de incapacidad Valores Grado
    Incapacidad Leve 1 – 10 I
    Incapacidad Moderada 11 – 17 II
    Incapacidad Severa 18 – 25 III
    Incapacidad Muy Severa 26 – 45 IV

    SÍNTOMA HIPOACUSIA.HNS.

    DESORDENES DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL. (DPAC)

    PAC. “Lo que qué hacemos con lo que oímos?” Kantz 1992
    DPAC. “Cuando algo va mal con lo que hacemos con lo que oímos” Katz 1991

    American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) estableció un consenso en la definición, procesos de identificación y prácticas de intervención en relación al procesamiento auditivo.
    Es así como se definió el término Procesamiento Auditivo Central (PAC) como “todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenómenos conductuales:

    • Localización y lateralización del sonido, discriminación auditiva, aspectos temporales de la audición (resolución temporal, enmascaramiento temporal, integración temporal y ordenamiento temporal).
    • Desempeño Auditivo frente a Señales Acústicas Competitivas
    • Desempeño Auditivo frente a Condiciones de Degradación de la Señal Acústica.

    Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a señales verbales como no verbal.
    En palabras simples, el término procesamiento auditivo puede ser definido como “Qué hacemos con lo que oímos”:

    • El procesamiento serial y paralelo del sistema auditivo responsable de la atención auditiva, detección e identificación de señales auditivas, decodificación del mensaje neural, como así también el almacenamiento y recuperación de la información relativa a la audición. (Katz et al 1992).
    • Las conductas auditivas que se basan en mecanismos y procesamientos del Sistema Auditivo Central. (ASHA, 1996).
    • El procesamiento perceptual de información auditiva en el SNC y la actividad neurobiológica que subyace a ese procesamiento y da como resultado potenciales electrofisiológicos auditivos. (ASHA, 2005)
    • La eficiencia y eficacia con la cual el SNC utiliza la información auditiva. (ASHA 2005)

    SINTOMA HIPOACUSIA.HNS.

    PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL

    HNS. Hipoacusia Neurosensorial, deprivación auditiva, en el sistema de fibras aferentes hacia el cerebro y los mecanismos neuronales implicados, córtex auditivo, SL, SNA, amígdala (emociones) que clasifican y generan una respuesta condicionada .ante la falta de estímulo.

    • Lesión CCI, debido al ruido, patologías asociadas (Meniere, trauma acústico)
    • Presbiacusia, envejecimiento fisiológico debido a la edad.

    Se desarrolla una reorganización cortical, ante esta desaferencia, los mecanismos neuronales mutan en presencia de HNS.

    Desordenes Procesamiento Auditivo.

    • Sistema Auditivo Periférico, aferente, córtex, consciencia.
      Acúfeno, sonido débil amplificado.
    • Sistema auditivo central, eferente, percepción, aprendizaje, inconsciente.
      Hiperacusia. TDS, amplifica la sensibilidad al sonido.
    • Modelo Saldaña Merchán 1993.)

    PREVALENCIA.

  • Envejecimiento patológico, aislamiento, inactividad.
  • Envejecimiento Saludable, activo, adaptativo.
  • Envejecimiento Primario, biofísico, cognitivo.

SINTOMA EVALUADO HIPOACUSIA.HNS . EVIDENCIAS.

  • HNS La hipoacusia provoca cambios en el cerebro, debido a la plasticidad neuronal.
  • HNS presbiacusia relacionada con la depresión en la madurez.
  • Estudios realizados demuestran una gran relación entre HNS y un mayor riesgo de demencia y discapacidad cognitiva ante y una HNS no tratada.
  • Existe una gran relación entre HNS no tratada y el deterioro cognitivo debido a la edad.

GUÍA DE ACTUACIÓN.HNS.

EVALUACIÓN, EXPLORACIÓN SINTOMAS. TINNITUS-HIPERACUSIA (TDS)-HIPOACUSIA (HNS)

1. Tinnitus

Cuestionarios, test, exploración síntomas.

  • TCHQ.
  • Cuestionario de evaluación inicial.
  • EVA
  • THI. INCAPACIDAD SINTOMA. Candidatos protocolo.
  • Acufenometria. Características psicoacusticas.

2. Hiperacusia

UNICAMENTE SI EXISTE TINNITUS + HIPERACUSIA TDS

  • Cuestionarios, test, exploración síntoma:
    • THS. INCAPACIDAD SINTOMA
    • Umbral de Inconfort. UCL

3. Hipoacusia. HNS


Cuestionarios, test, exploración síntoma:

  • namnesis
  • Otoscopia.
  • Audiometría Tonal Liminar. ATL
  • Logoaudiometria, audiometría vocal.
  • Patologías asociadas. PAC-DPAC
    • Enfermedad Ménière, síndrome, episodios.
    • Trauma acústico.
    • Hipoacusia súbita.

ABORDAJE SINTOMAS. HIPOACUISA.HNS-HIPERACUSIA.TDS-TINNITUS

1. Hipoacusia. HNS

  • Primer objetivo, la lesión del órgano periférico
  • Corrección pérdida auditiva, por leve que sea (escotoma).
    • Adaptación audífonos.H.A. Desaferencia auditiva.
    • Proceso corrector vía auditiva.
    • Normalización las mutaciones existentes por la deprivación auditiva
    • Periodo adaptación 30-45 días.

2. Hiperacusia. TDS

  • H.A. Solucionar la HNS nos permite mejorar el rango dinámico con la progresividad de la corrección auditiva.
  • Misofonia.
  • Terapia desensibilizadora, mediante la exposición prograsiva.H.A.

3. Tinnitus

TRT. Jastreboff.

CONSEJO TERAPEUTICO. HNS-TDS-TINNITUS Eliminar: CONSEJO TERAPEUTICO NEGATIVO

1. Hipoacusia. HNS

  • PAC-DPAC.
  • Reorganización cortical por la deprivación auditiva falta estímulos que activan mecanismos neurales anómalos, acufenos.
  • Centros auditivos, cronificación acufeno, cambios en la tonotopia cortical, las regiones sin aferencia, generan una respuesta del córtex auditivo.
    • H.A. contribuye de forma relevante a la normalización de la tonotopia cortical.
    • H.A. efecto enmascarador del sonido externo sobre el acufeno contribuye mejora en su afección.
    • Modelo Neurofisiológico Pavel Jastreboff & Hazel 1996

2. Hiperacusia. TDS

Reacción del sistema auditivo central (inconsciencia). Sistema límbico (SL)

  • Patologías auditivas asociadas.
  • Consecuencia deprivación aferente auditiva a nivel central.
  • Papel regulador sistema eferente (inhibidores) sobre CCE´s (amplificación)
  • Desactivar componente central y el reflejo condicionado, molestia producida.

3. Tinnitus

  • Proceso corrector vía auditiva. Habituación Acufeno. Disminución percepción.
  • Teresa Heitzman ORL Unidad Acufenos e Hiperacusia CUN Madrid.
    • TRT. Progresividad y pedagogía.
    • Alteración del proceso central, debido a los cambio de la plasticidad neural que es patológica. Reflejo condicionado, reacción emocional.
    • La plasticidad neural, nos permite modificar, extinguir la molestia o reflejo condicionado.
    • Terapia sonora, abordamos el acufeno a nivel subcortical, estado inconsciente, eliminar la molestia, reacción emocional.

SINTOMAS EVALUADOS. TINNITUS. TDS HIPERACUSIA. HNS HIPOACUSIA.

RESULTADOS OBTENIDOS GUÍA DE ACTUACIÓN

ACUFENO HIPOACUSIA HIPERACUSIA TRATAMIENTO-ACCIÓN
MODERADO NO NO CONSEJO TERAPEUTICO. (CT)
MODERADO SI NO CT+AUDIFONO
SEVERO NO NO CT+TERAPIA SONORA
SEVERO SI NO CT+AUDIFONO+TERAPIA SONORA
SEVERO SI SI CT+AUDIFONO+TERAPIA SONORA. (TD)

SINTOMAS EVALUADOS. TINNITUS. TDS HIPERACUSIA. HNS HIPOACUSIA.

TERAPIA DE REENTRENAMIENTO AUDITIVO. TRT. JASTREBOFF & HAZEL . 1996

La actividad neural debido al tinnitus afecta a múltiples zonas además de la actividad en el córtex auditivo, en concreto sistema límbico, amígdala, cerebelo…etc.

Existe un reflejo de alerta condicionado, con la implicación de factores emocionales y magnifica su percepción. Este reflejo se puede modificar.

No se relaciona con el grado de lesión auditiva, la severidad del acufeno depende del reflejo.
Terapia de reentrenamiento. El tratamiento del acúfeno o TRT (Tinnitus Retraining Therapy), basado en el modelo neurofisiológico.

Es un tratamiento cuyo objetivo es la habituación al ruido. Estado de “no consciencia”
Para conseguirlo se apoya en el Consejo Terapéutico y en la Terapia Sonora.

Consejo Terapéutico y Terapia Sonora

En el desarrollo del TRT, Jastreboff comprobó que el sistema nervioso central (SNC) tiene una plasticidad o capacidad de aprendizaje.

El hecho de que el acúfeno genere molestias quiere decir que “el SNC lo procesa como un sonido importante. Nosotros podemos enseñarle a que deje de procesarlo con esa significación y lo deje en un nivel subconsciente”.

Mediante el Consejo Terapéutico, se ofrece al paciente una explicación de lo que le ocurre y de la causa que desencadena su molestia, “siempre después de haberle practicado una evaluación mediante unos cuestionarios y una historia clínica, junto a una exploración y estudio audiológico, y si lo precisara, también pruebas complementarias. Es necesario hacer una valoración global del paciente”.

El objetivo del Consejo Terapéutico es ayudar a restar importancia al acúfeno.

“Se trata de quitarle esa significación negativa que provoca en el paciente y que hace que el sonido pase a nivel inconsciente y no genere la molestia”.

De esta forma, se consigue “desconectar” el sistema límbico y eliminar poco a poco esa emoción o reacción negativa.

El Consejo Terapéutico se desarrolla durante varias entrevistas y es de vital importancia la explicación en estas sesiones, de tal forma que sin ellas, “la Terapia Sonora no consigue resultados”.

TERAPIA DE REENTRENAMIENTO AUDITIVO. TRT. JASTREBOFF & HAZEL. 1996

La segunda herramienta del TRT, la Terapia Sonora, surge de comprobar que “privar de sonido a la vía auditiva, diseñada para oír, tiende a aumentar la sensibilidad del oído. De forma que si se produce un sonido en la vía, como es el acúfeno, lo va a captar enseguida”. Para evitar este fenómeno se introduce sonido en la vía auditiva, con lo que se consigue disminuir la percepción del acúfeno a nivel cortical (para ser menos consciente de que se tiene y distraer la atención del acúfeno mediante ese sonido exterior).

La Terapia Sonora persigue, por tanto, ayudar a la habituación del acúfeno mediante la incorporación de sonido exterior, de forma que siempre se evite el silencio. Tiene distintos niveles de aplicación. Por un lado, a todos los pacientes se les indica que deben evitar siempre el silencio mediante una fuente exterior de sonidos.
La aplicación de la terapia deberá adecuarse siempre a las circunstancias y necesidades de cada persona.

El mayor avance en la comprensión de la fisiopatología del acufeno y su abordaje terapéutico ha venido de la combinación de ambos elementos. El control del componente adverso del acufeno mediante el consejo terapéutico y la reducción de la percepción apoyada por la terapia sonora, ya sea con audífonos o generadores de ruido eleva al 80% el índice de mejora.

OBJETIVOS DE LA TRT.

  • Desacoplar la señal del acufeno de los sistemas autónomo y límbico.
  • Bloquear la señal del acufeno antes de llegar al nivel de conciencia.
  • Reclasificar el acufeno a la categoría de estímulo neutro.

TERAPIA DE REENTRENAMIENTO AUDITIVO. TRT. JASTREBOFF & HAZEL. 1996

FUNDAMENTOS DE LA TRT.

  • Pensar en la terapia como rehabilitación, lo que implica inversión temporal.
  • El objetivo final no es conseguir el silencio absoluto, (no existe) si no conseguir que el acufeno se perciba sin molestar y que no sea consciente del mismo, excepto cuando focaliza su atención.(zumbido nevera, aire acondicionado)
  • Plantear expectativas realistas, no se ofrece una cura si no un tratamiento, fundamental.
    La TRT no debe de contemplarse como un terapia de “acostumbramiento” o de “aprender a vivir” con el acufeno. El objetivo es la habituación, cuando deje de ser un elemento de atención e influencia negativa en la vida del individuo.

HABITUACIÓN COMO PRINCIPIO DE LA TRT.

Las sensaciones inducidas por el acufeno (mediadas por el SNA y el Límbico) están ligadas a su señal, de acuerdo con el principio del reflejo condicionado. Cualquier tipo de reflejo condicionado puede ser modificado o anulado a través de técnicas de reentrenamiento.

El primer objetivo de la TRT es conseguir una habituación a la reacción que provoca el acufeno. La actividad del SNA y del sistema límbico procede tanto del circuito subcortical como del superior consciente. En un primer paso, el convencimiento del paciente sobre la naturaleza benigna del acufeno y la eliminación de falsa creencias asociadas disminuye la activación del SNA por parte del área cortical. Esta reducción implica un menor refuerzo negativo, y por tanto, del reflejo condicionado. Cuando el acufeno se transforma en una señal neutral, la habituación es inevitable.

El segundo objetivo es la habituación a la percepción del acufeno: la señal es filtrada subcorticalmente, de forma que se reduce su percepción cortical. Para conseguir esto es fundamental la terapia sonora.